[붙임] 강원RIS 플레이그라운드 참가신청서

강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단·정밀의료사업단

「2023 제2회 심평원·건보공단과 함께하는

강원RIS 플레이그라운드」참가신청서

참가자

성  명

생년월일

학교․학과

대학(교)            대학             과(부)

학  번

연락처

연락처:

e-mail:

주 소

주민등록증에 기재된 주소와 동일하게 작성하시기 바랍니다.

□강원RIS 플레이그라운드 모집 공고□에 따라 다음과 같이 참가신청서를 제출합니다.

2023년	월	일

참 가 자 :                 (서명 또는 날인)

강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단장·정밀의료사업단장 귀하

구비서류[첨부참조]

1. 참가신청서 (자필서명 必)

2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부 (자필서명 必)

3. 통장사본 1부

4. 신분증사본 1부

4. 소속대학 재학증명서 1부

※상기 서류는 혁신인재지원금 지급을 위한 구비 서류로, 프로그램 미이수 또는 만족도조사 미이행 및 내용 부실 시,

지원금 지급 불가

[붙임] 개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집, 이용 동의서 ○ 개인정보의 수집 이용 목적 : 대학의 연구 활동 참여 및 연구비 집행 내역 관리 ○ 개인정보의 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호 ○ 보유 및 이용기간 : 준영구 ○ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 연구활동 참여 및 각종 연구비를 수령 받지 못 할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 개인정보 3자 제공 동의서 ○ 개인정보를 제공받는 자 : 제1금융권, 세무서, 국민연금공단 ○ 개인정보 3자 제공 목적 : 연구비(인건비/수당) 지급 ○ 제공하는 개인정보 항목 ·제1금융권: 성명, 계좌번호 ·세무서: 성명, 주민번호, 주소, 급여총액, 결정세액(소득세법 제164조) ·국민연금: 성명, 주민번호(국민연금법 제10조, 동업 제77조) ○ 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 연구비 지급시 까지 ○ 거부권 및 불이익 신청자는 개인정보 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 3자 제공 동의를 거부할 경우 연구비 지급을 받지 못 할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2023 년 월 일
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